ストーマは皮膚の観察が大切!パウチ交換の手順と看護のポイント

ストーマとは、腹壁上に造設した瘻孔から排泄を行うことであり、人工肛門や人工膀胱と呼ばれます。

排泄を行うためには欠かせないストーマですが、見た目やニオイの漏れ、皮膚トラブルなどが気になるものでもあります。

特に、ストーマを固定する接着剤によって皮膚トラブルを起こしやすいため、しっかり観察することがポイントです。

ストーマの観察ポイントを押さえておくことで、実習でも慌てずに進められますよ!

今回は、ストーマケアで必要なパウチの交換の手順と看護のポイントについて紹介します。

ストーマケアの目的

  • ストーマ装具の適切な交換とパウチ内に貯留した排泄物の処理を行うため。
  • また、ストーマの異常の早期発見やストーマ周囲の皮膚トラブルの観察と予防を行うため。

ストーマケアが必要になる理由

  • 消化管疾患や腎泌尿器疾患などにより、腹壁上にストーマを造設され、排泄経路が変更された場合。
  • 手術により消化管吻合部の安静のために一時的に造設された場合。

ストーマケアを行う際の留意点

  • プライバシーを保護するため面会者がいる場合や、食事時間は避けて行う
  • 患者の受容状況に合わせてセルフケアを進めていく
  • ケア時には病室のカーテンを閉めるなどプライバシーの保護に努める

ストーマケアのアセスメントと観察項目

ストーマの位置

色、サイズなど

排泄物の性状

  • 消化器系の場合:便、ガスの量、便の性状やにおい
  • 尿路系の場合:尿量、尿混濁、血尿

ストーマトラブルの有無

浮腫の有無、出血、脱出、狭窄の有無や程度など

ポイント
ストーマのが合併症として、浮腫や血流障害、壊死、粘膜皮膚接合部離開などがあるので観察が大切です。

周囲の皮膚トラブルの有無

掻痒感、疼痛、発赤、びらんの有無や程度など

面板の状態

排泄物の付着、皮膚保護剤の溶け具合、しわ付き具合など

ストーマケアの必要物品

  • 交換するパウチと面版
  • ガーゼ
  • 微温湯
  • 石けん
  • 剥離剤(リムーバー)
  • ビニール袋
  • 手袋
  • 皮膚保護剤
  • スケール(ストーマーゲージ)
  • ストーマー用ハサミ
  • マジック
  • ノギス
  • 処置用シーツ
  • 蓄尿袋(尿路系の場合に必要時)

ストーマケアの手順

1.看護師が行う場合は仰臥位で、患者が自分で交換する場合は座位で行う

ポイント
ストーマの交換を行う時は、自立、部分介助、全介助のいずれの段階の援助が必要かをアセスメントし、必要に応じて援助を行いましょう。

2.ベッド周囲の汚染を防止するため、処置用シーツを敷き、パウチ側のストーマ下方にビニール袋をあてがい、絆創膏テープで肌に貼り付けておく。

ポイント
腸蠕動が活発になり排泄の可能性が高い食後2〜3時間は避けましょう。

3.微温湯で湿らせたガーゼを皮膚と面板の間に入れ、湿らせながら皮膚が持ち上がらないように押さえ、排泄物の反対側から剥がす。

根拠
排泄物がある方向から剥がすと排泄物が腹部を伝わりリネン類を汚染する恐れがあるからです。

4.面板の観察も行い、粘着面を二つ折りにしてビニール袋に破棄する。

ポイント
排泄物の付着、しわ付き具合、皮膚保護剤の溶け具合などを観察します。皮膚保護剤が穴から1cm以上溶けているの場合は交換の時期を早めることで皮膚障害の予防になります。

5.ストーマ周囲の皮膚を観察する。

ポイント
ストーマの色やサイズ、浮腫、出血の有無を観察しましょう。ストーマ周囲の皮膚の掻痒感や疼痛、発赤、びらんの有無、色調の変化も観察がポイントです。

6.ストーマ周囲の皮膚を湿らせたガーゼと石けんを使って清拭する。

根拠
ストーマの周囲は常に装具が貼付され、交換の度に刺激を受けています。皮膚の健康が保たれているか観察しながら清拭の際には最新の注意を払いながら行いましょう。

7.ストーマスケールで計測、あらかじめ穴が空いているタイプのものはゲージで確認する。

根拠
術後は浮腫などが起こり、ストーマのサイズが変化するため、術後2週間後くらいは毎回計測が必要になります。

8.新しいストーマ装具を準備して、面板をストーマの大きさより2〜3mm大きめにカットする。

根拠
面板の穴が小さすぎて直接ストーマに当たってしまうとストーマの傷つきの原因や、直接当たることによって粘着力が落ち、尿もれや便漏れの原因になってしまうからです。また、穴が大きすぎると排泄物が皮膚に付着してトラブルの原因になってしまうので、1mm程度の隙間ができるよう目安にします。(結腸ストーマは3〜5mm)
ポイント
回腸や尿路系のストーマは面板が溶けやすく排泄物の影響を受けやすいため、小さめにします。(回腸・尿路ストーマは1〜2mm)

9.皮膚の乾燥を確認したら、皮膚にシワができないように伸展させながら装具を貼り付ける。

根拠
貼り付けるときにストーマを傷つけないように注意しましょう。

10.面板にパウチを下から上へとしっかりはめ込み、軽く引っ張りながら外れないことを確認する。

ポイント
術後など、患者が臥床状態の場合は、斜め下や横方向にパウチを貼ります。座位や歩行が開始されたら下方向に貼り付けます。

ストーマ内の排泄物の処理

1.パウチに排泄物が3/1程度溜まったら廃棄する。

2.排泄口を外側に2cmほど折り返し便を出す。

ポイント
パウチの排泄口部の処理は、使用する製品によって輪ゴムやクリップで止めるタイプなどがあります。

3.便を出したら排泄口部の内側や折り返した部分などをティッシュペーパで拭く。

ポイント
あらかじめパウチ内に消臭潤滑剤などを吹き付けることで脱臭効果とともに、袋の内側に油膜ができるので、パウチ内に溜まった排泄物が出しやすくなります。

ストーマケアのアドバイス

ストーマケアは皮膚トラブルが起こりやすいため、トラブルの早期発見が大切になります。

皮膚トラブルを予防するためにも、ストーマと周囲の皮膚の観察がポイントです。

排泄物などが付着して皮膚トラブルを悪化させてしまう危険性があるため、清潔を保持することが必要です。

失敗した例

  • ストーマの装具を外すと便が出てきて周囲を汚染してしまった。
  • カットした面板のサイズが小さくなってしまった。
  • 面板に排泄物が付着して周囲から漏れがあった。

ストーマからの排泄は自分の意思で止めることができないため、常に排泄物が出てくることがあります。

そのため、ストーマの交換は腸蠕動が活発になる食後2〜3時間は避け、手早く行うことが大切です。

また、ストーマのサイズの計測を正確に行わなければ、面板のサイズ違いなどが生じてしまい皮膚トラブルの原因になってしまうので注意しましょう。

実習でストーマケアを実施した時は…

ストーマの面板を皮膚から剥がす時は、無理に引っ張らず、剥離剤を使用しながら剥がしていました

また、ストーマ周囲を洗っている時に、ストーマから排泄物が出てきてしまったので、素早く終わらせることもポイントです。

実習で実施していた時は、排泄物のニオイが気になっていたので、パウチ内に消臭剤を塗布してから装着をしていました。

まとめ

ストーマケアは清潔を保持することが大切ですが、中にはストーマを受け入れることが出来ていない患者さんも多いです。

自立度が高くても、ストーマの受け入れ状況に合わせて介助を進めていくことが大切です。

また、ストーマを付けていることで排泄物のニオイ漏れなどを気にする患者さんも多いので、消臭剤の使用なども方法の一つです。

ストーマケアが分かりやすい参考書

ストーマーケアの手順がイラストで紹介されているので、イメージがしやすい参考書です。

また、技術の根拠も書かれているので、根拠を勉強しながら実習に役立てることができます。

ストーマケアについて勉強したい人にオススメの参考書です。

実習前に読んでおくとスムーズに実習を進めることができますよ!

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